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Available Forms

Medical Release (Spanish)

Autorización para la divulgación de información de registros médicos

El paciente mencionado anteriormente autoriza al siguiente centro de atención médica a hacer la divulgación de registros:

Bellevue Pediatrics 1230 Parkway Ave. Suite 303 Ewing, NJ. 08628 ph: 609-989-9801 fx: 888-736-4821

Por favor, enumere el nombre, la dirección, el correo electrónico, el teléfono y el fax de los que estamos enviando registros.
Esto se utilizará como su firma oficial
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