Yo, la/el abajo firmante certificar que yo (o mi dependiente) tener seguro con
y asignar directamente a Bethel Medical Clinic todos los beneficios del seguro, Si alguna, de lo contrario pagable por los servicios prestados.Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos ya sea pagado o no por el seguro.Por la presente autorizo ??a la clínica a divulgar toda la información necesaria para asegurar el pago de los beneficios. Autorizo ??el uso de esta firma en todos los envíos de seguros.
