SUNIL LALLA, MD FCCP
Please provide a copy of Driver's License or Passport Number to accompany I-693
Si no hablas ingles, proporciona la siguiente informacion sobre el interprete
Nombre del intérprete
LOS EXAMENES MEDICOS PARA INMIGRACION NO ESTAN CUBIERTOS POR LOS SEGUROS DE SALUD
**EL PAGO SE REALIZA AL MOMENTO DE LOS SERVICIOS. GRACIAS**
HISTORIA MEDICA
Especificar fecha de diagnostico (mm-yyyy) :
Especificar fecha de finalizacion (mm-yyyy) :
Especificar fecha de diagnostico (mm-yyyy)
Especificar fecha de finalzacion del tratamiento (mm-yyyy)
Especificar fecha de diagnostico y trataiento comletado
Por favor, ingresar fecha de diagnostico (mm-yyyy
(Por favor, especificar}
(includyendo perdida de brazos o piernas, especificar)
(Listar todos los medicamentos actuales)
(Listar todos las cirugias anteriores)
Obstetricia
Fecha estimado da parto (mm-dd-yyyy)
Por favor, escriba su nombre en el campo de firma
