Louetta Pediatrics, PLLC

Available Forms

Consent and Agreement for Telemedicine Consentimientos y Acuerdo de Telemedicina

Consentimientos y Acuerdo de Telemedicina

Información del Paciente

Nombre del Paciente *

Fecha de Nacimiento *

Información del Padre/Guardián

Tu Nombre *

Tu Fecha de Nacimiento *

Relación al Paciente *

Si la relacion no esta escrita, por favor incluya en la próxima línea.

Numero de Telefono *

Información de Aseguranza

Nombre de Aseguranza

Numero de Identificacion

Numero de Grupo

Fecha Efectiva

Direccion

Persona responsable de seguro médico

Fecha de Nacimiento

Consentimiento General Para Servicios de Telemedicina

Yo entiendo que aceptar los cuadritos abajo, Yo estoy de acuerdo con las condiciones y términos.

Yo soy el padre/guardián del paciente. Yo estoy de acuerdo en una evaluación de telemedicina. Yo entiendo que puedo retirar mi permiso a cualquier momento. Yo entiendo que si no quiero participar en una sesión de telemedicina seguire una consulta de cara a cara.

Yo doy consentimiento para el paciente que puede ser definido como mí hijo/a que tenga responsabilidad legal, para recibir cuidado y tratamiento en Louetta Pediatrics, PLLC amediente de servicios de telemedicina. Yo autorizo la transmisión electrónica de la información médica del paciente (incluye récords médicos, fotos, notas) para evaluación, diagnóstico, tratamiento y facturación. Soy consciente que se aplicará las mismas prácticas de confidencialidad de seguridad de la información.

Yo entiendo que el servicio de telemedicina requiere una cita y los servicios de telemedicina son las horas regulares de la clínica. Yo entiendo que tuviera que llamar a la clínica (281-826-0016) para urgencias médicas o necesidades. Louetta Pediatrics personal no monitorea este sitio por preguntas de urgencia.

Yo entiendo que servicios de telemedicina tienen limitaciones y el paciente tal vez tendrá que venir a la oficina para consultar cara a cara, para exámenes de diagnósticos o laboratorios. Yo reconozco que Louetta Pediatrics proveedor no se hace responsable de los consejos, recomendaciones y/o decisiones basado a los factores no dentro de su control incapacidad para visualizar bien o escuchar partes de cuerpo, distorsiones de imágenes que resulte de la transmisión electrónica, o incompleta/incorrect datos previsto por pacientes/padres/ guardianes y etc.

Yo entiendo que escogiendo a participar en telemedicina, unas partes del examen puede involucrar la prueba física conducida por individuos en mí/ hijo/a locación a la dirección del proveedor de cuidado de la salud de telemedicina.

Yo entiendo que los servicios de telemedicina son limitados o indisponible a resultado de tecnológica o fallos de accesonos. Yo entiendo que será necesario que otros tendrán que estar presentes durante la visita otro que mi hijo/a proveedor de cuidado de salud para funcionar el equipo de video. Estas personas están obligadas a mantener la confidencialidad de toda la información obtenida. Entiendo que existen riesgos importantes para esta tecnología incluyendo interrupciones, acceso no autorizado y dificultades técnicas. Entiendo que el proveedor Louetta Pediatrics o yo podemos suspender la visita de telemedicina de mi hijo/a si consideramos que la conexión de video no es adecuada para la situación.

Yo entiendo que cada niño/a paciente requiere una cita por telemedicina por separado. El proveedor de Louetta Pediatrics no puede seguir con el siguiente paciente hasta que la primera consulta sea terminada. Yo entiendo que al hacer esto cada nota de la llamada y fotos sean admitidas bajo los récords del paciente.Yo entiendo que si la telemedicina no es cubierta por la aseguranza o si mi hijo no es eligible, Yo como padre/guardián estoy de acuerdo de pagar el costo. Yo también entiendo que si los copagos o deducibles que la aseguranza no cubre tendré que pagar antes del servicio de telemedicina. Yo estoy de acuerdo de hacer el pago por el servicio por teléfono usando tarjeta de crédito antes de el servicio.

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