Client Credit Card Information & Authorization Form
**This form is ONLY to pay towards the Immigration Medical Exam . If you are trying to pay a balance regarding a primary care bill please call 702-733-6622 ext 206**
Name of Person Scheduled (Nombre de la Persona con Cita Programada )
$50.00 + $1.75 Card Service Fee (+ Cargo por Servicio de Tarjeta)
*Only (Solamente) VISA or (o) Mastercard*
Month/Year (Mes/Año)
CVV
Name on the Card (Nombre en la Tarjeta)
I certify that I am an authorized user of the credit card referenced above. I authorize SNOHC to charge the credit card listed on this authorization form. I understand that this deposit is FINAL and NON REFUNDABLE. A service charge of 3.5% will be applied to all DEBIT/CREDIT CARD payments. (Certifico que soy un usuario autorizado de la tarjeta de crédito mencionada anteriormente. Autorizo a SNOHC a procesar la tarjeta de crédito que aparece en este formulario de autorización. Entiendo que este depósito es DEFINITIVO y NO REEMBOLSABLE. Se aplicará un cargo por servicio del 3.5 % a todos los pagos con TARJETA DE DÉBITO/CRÉDITO.)
Payment will be processed on the same day it is submitted. (El pago se procesará el mismo día en que se envía. )
