Southern Nevada Family & Occupational Health

Nombre Completo * Fecha de Nacimiento * Plan de seguro *

Evaluación de Bienestar

1. ¿Ha tenido algún problema con mareos de equilibrio o al caminar? * 2. ¿Siente adormecimiento, hormigueo o ardor en las manos o en los pies? * 3. ¿Es usted físicamente activo? * ¿Cuantas veces a la semana hace ejercicio? 4. ¿Tiene usted un dispositivo para moverse? * Seleccione todas las que correspondan 5. ¿Ha tenido algún cambio reciente en la vista? * 6. ¿Ha tenido algún cambio reciente en la audición? * 7. Muchas personas tienen problemas de incontinencia urinaria o fugar de orina. ¿Ha tenido usted problemas de fuga de orina? * 8. ¿Ha tenido algún problema con su memoria a corto plazo? * ¿Que ceno anoche? * 9. ¿Ha tenido algun problema con su memoria a largo plazo? * Dónde nació? * 10. ¿Es víctima de maltrato físico o psicológico en su hogar? * 11. ¿Tiene usted instrucciones por anticipado o un testamento en vida? * 12. Seleccione el número que mejor describa su nivel general de su dolor. * 13. ¿Cómo calificaría su salud general? Seleccione una opción. * 14. ¿Bebes alcohol? * Si es así, ¿cuántas bebidas por semana? 15. ¿Alguna vez ha usado con exceso alcohol o cualquier otra sustancia, o se lo ha referido a rehabilitación? * En caso afirmativo, ¿qué sustancia y cuándo? 16. ¿Se ha caído en los últimos 3 meses? * Si es así, ¿cuántas veces? En caso afirmativo, ¿comenzó a tomar algun medicamento nuevo alrededor del tiempo en que ocurrió esta caida? En caso afirmativo, ¿estaba utilizando un dispositivo de asistencia? En caso afirmativo, fecha en que ocurrió la última caída En caso afirmativo, seleccione las circunstancias de la caída.

PHQ-9: Cuestionario de Nueve Síntomas

En las últimas dos (2) semanas, ¿con qué frecuencia le ha molestado alguno de los siguientes problemas? Lea cada punto detenidamente y seleccione una respuesta

1. Tuvo poco o nada interés en hacer cosas o no las disfruto. * 2. Se sintió triste, deprimido o desesperanzado. * 3. Tuvo problemas para conciliar el sueño, permanecer dormido o duerme demasiado. * 4. Se sintió cansado o con poca energia. * 5. Tuvo poco apetito o come en exceso. * 6. Se sintió mal consigo mismo, se sintió un fracasado o que se fallo a si mismo o a su familia. * 7. Tuvo problemas para concentrarse en cosas como leer el periódico o ver la TV. * 8. Se movía o hablaba tan lentamente que otras personas lo hubieran notado. O estaba tan nervioso o inquieto que se movía de un lugar a otro más que lo habitual. * 9. Tuvo pensamientos de que sería mejor estar muerto o de que querla herirse usted mismo de alguna manera. * Si ha marcado algún problema de este cuestionario hasta ahorra, ¿que tanto le dificultaron estos problemas hacer su trabajo, encargarse de las tareas del hogar o llevarse bien con otras personas?

Actividades de la vida diaria

¿Tienes algún problema para completar las siguientes actividades?

1. Bañarse * 2. Vestirse * 3. Sentarse y levantarse del inodoro * 4. Ir de compras * 5. Preparar comida * 6. Alimentarse por sí mismo * 7. Usar el teléfono * 8. Limpiar la casa * 9. Lavar la ropa * 10. Encargarse de los medicamentos * 11. Administrar las finanzas de la casa *

Detección de la EPOC

Este cuestionario de cinco preguntas puede ayudarle a identificar si corre riesgo de padecer EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Para completar el cuestionario, seleccione la opción que mejor describa su respuesta a cada pregunta.

1. Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿cuánto tiempo sintió falta de aire? * 2. ¿Alguna vez tose alguna "cosa", como moco o flema? * 3. Seleccione la respuesta que mejor lo describa en los ÚLTIMOS 12 MESES. Trabajo menos de lo que solía debido a mis problemas respiratorios. * 4. ¿Has fumado al menos 100 cigarrillos en TODA tu VIDA? * 5. ¿Cuántos años tiene? *

Evaluación TAPS 1

1. En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué frecuencia ha consumido algún producto de tabaco (por ejemplo, cigarrillos, cigarrillos electrónicos, puros, pipas o tabaco sin humo)? * 2.En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué frecuencia ha consumido 5 o más bebidas alcohólicas al día? Una bebida estándar equivale aproximadamente a una copa pequeña de vino (145 ml), una cerveza (355 ml) o un trago de licor. * 3. En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué frecuencia ha consumido 4 o más bebidas alcohólicas al día? Una bebida típica equivale a aproximadamente una copa pequeña de vino (145 ml), una cerveza (355 ml) o un trago de licor. * 4. En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué frecuencia ha consumido alguna droga, incluyendo marihuana, cocaína o crack, heroína, metanfetamina (crystal meth), alucinógenos, éxtasis/MDMA? * 5. En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué frecuencia ha usado medicamentos recetados solo por la sensación, más de lo que le recetaron o que no le recetaron? Los medicamentos recetados que pueden usarse de esta manera incluyen: analgésicos opiáceos (por ejemplo, OxyContin, Vicodin, Percocet, metadona); medicamentos para la ansiedad o para dormir (por ejemplo, Xanax, Ativan, Klonopin); medicamentos para el TDAH (por ejemplo, Adderall o Ritalin). * Firma electrónica * Fecha *