General Medicine Clinic: Dr C Osuji

SALUD ACTUAL

DEMOGRAFÍA

La visita es para Nombre completo del paciente * Fecha de nacimiento del paciente * Relación de la persona que llena el formato con el paciente Altura Peso, en libras Medida de la cintura, en pulgadas Razas y orígenes étnicos

SALUD GENERAL Y METAS

Cómo siente el paciente que se encuentra de salud actualmente Metas de salud del paciente

REVISIÓN DE SISTEMAS

Revisión de Sistemas - General ROS - Ojos ROS - ONG ROS - Respiratorios La tos produce algo ROS - Cardiovascular y del pecho ROS - Gastrointestinal Apariencia del vómito ROS - Genitourinario (mujeres) ROS - Genitourinario (hombres) ROS - Hematológico/linfático ROS - Musculoesquelético ROS - Neurológico ROS - Psiquiátrico ROS - Piel ROS - Endócrino ROS - Alérgico/inmunológico

HISTORIAL SOCIAL

Historial de tabaquismo Fumador activo de tabaco Formas de tabaco que se fuman Años de fumar tabaco Cigarros al día Cigarros a la semana Frecuencia con que se fuma con pipa Años que se dejó de fumar tabaco Años de fumar tabaco Formas de tabaco que fuma Cigarros al día Puros a la semana Frecuencia con que se fumaba con pipa Uso de tabaco libre de humo Exposición al humo como fumador pasivo Tabaco, alcohol y uso de drogas Bebidas alcohólicas al día Tratando de reducir el consumo de alcohol Éxito al intentar de reducir el consumo de alcohol Síntomas del sueño Éxito al intentar bajar de peso Drogas recreativas consumidas Historial de consumo de drogas tipo IV Aspectos estresantes de la vida Actualmente en una relación íntima Acciones IPV de la pareja (herramienta de monitoreo HITS) Cuestionario de monitoreo para la depresión PHQ-2 Dieta Veces por semana que se consumen alimentos enlatados, empaquetados o de un restaurante Días a la semana en los que se hace ejercicio por lo general Duración de la sesión promedio de ejercicio el minutos Qué tan extenuante es el ejercicio Tipos de ejercicio Número de pasos que se dan por lo general en un día Frecuencia al sentarse por 90 minutos o más sin levantarse

HISTORIAL EN MUJERES

Edad de la menarquía Ha dado a luz Edad durante la primera vez que dio a luz Embarazada o con planes de Trimestrer Primer Embarazo Tiene s un médico obstetra u otro para su embarazo Cuándo planea embarazarse Lactancia Períodos regulares y una vez al mes Frecuencia de los períodos Razones de la irregularidad de los períodos Razón de la falta de período menstrual Primer día del período más reciente Años desde la última prueba de papanicolau Se ha hecho una mamografía Años desde la última mamografía

Historial Médico

Tiene todas las vacunas estándar en los Estados Unidos aplicadas durante la niñez Grupos completos de vacunas Años desde la última vacuna contra el tétanos Grupos completos de vacunas Años desde la última vacuna meningocócica Se aplicó la vacuna neumocócica conjugada PCV13 Se aplicó la vacuna neumocócica polisacárida PPSV23 Años desde la primer dosis aplicada de PPSV23 Historial de varicela Tiene un padecimiento inmunosupresor Historial médico Historial médico Alergias Historial de reacciones alérgicas severas Tiene EpiPen de menos de un año Alérgico al huevo Tipo de artritis Enfermedades oculares Enfermedades de la piel Tipos de dolores de cabeza Detalles en las dificultades para oír Enfermedades hepáticas Tipos de infecciones recurrentes Tiene un inhalador de albuterol que no ha vencido Utiliza oxígeno suplementario Enfermedades psiquiátricas Actualmente en consulta a un psiquiatra o un terapeuta Meses desde la convulsión más reciente Tiene a un neurólogo para atender convulsiones Historial de fractura por osteoporosis Usa diálisis Revisión de nivel HbA1 en el último año Nivel de HbA1c más reciente Revisión regular de niveles de glucosa mediante muestras de sangre de los dedos Rango típico de glucosa en la sangre Último examen de pie diabético, hace años Padece retinopatía diabética Último examen retinal diabético, hace años Última prueba de diabetes de proteína en la orina, hace años SIDA Carga viral de VIH en el último año Clínica de tratamiento regular del VIH Tipos de enfermedades tiroideas Función tiroidea Extirpación de glándula tiroidea (cirugía o radiación) Disfunción tiroidea atendida y bajo control Cambio de medicamentos para la tiroides Descripción de los cambios en los medicamentos para la tiroides Tratamiento completo de la tuberculosis Historial cardiovascular Tipos de arritmias Insuficiencia cardiaca causa una limitación en actividades físicas ordinarias (Clase II en la escala NYHA o mayor) Enfermedades de las válvulas del corazón Ha hecho la prueba de esfuerzo cardiaco Prueba de esfuerzo cardiaco más reciente (hace cuántos años) El resultado de la prueba de esfuerzo cardiaco Hipertensión arterial controlada Métodos para controlar la presión arterial Historial de derrames cerebrales Historial de cáncer Tipos de cáncer Tipos de cáncer Cáncer activo en los últimos 6 meses Cualquier tipo de tratamiento para el cáncer en los últimos 3 meses Descripción de los tratamientos contra el cáncer Presión arterial en el último año Presión arterial sistólica más reciente Presión arterial diastólica más reciente Revisión del colesterol en los últimos 5 años Años desde la última revisión de los niveles de colesterol Le han practicado una colonoscopía Años desde la última colonoscopía Se ha hecho un ultrasonido en busca de AAA Se ha realizado una DEXA Años desde la última DEXA Se hace una tomografía de pecho anual en busca de cáncer en los pulmones Periodo de tomografía de pecho más reciente

HISTORIAL QUIRÚRGICO

Cirugías Cirugías

HOSPITALIZACIONES

Hospitalizado alguna vez Detalles de la hospitalización

OTRO HISTORIAL

Otra información importante sobre medicamentos

HISTORIAL FAMILIAR

Historial familiar de primer grado Familiares de primer grado fallecidos Otro historial familiar Otro historial familiar Familiar masculino con cáncer de mama Número de familiares con cáncer de mama Historial de fractura en cadera de los padres

MEDICAMENTOS

Consumo regular de medicamentos Medicamentos consumidos Uso prolongado de glucocorticoides Consumo regular de suplementos Suplementos consumidos Alérgico a medicamentos Alergias a medicamentos Cobertura de seguro para medicamentos

CUALQUIER OTRA COSA

Alguna otra cosa que el paciente quiera compartir