Jump to Content
General Medicine Clinic: Dr C Osuji
Home
Forms
Available Forms
Agreement to Receive Chronic Care Management Services for Medicare patients
Appointment request
Asthma Control Test
Balance self-test (please fill prior to every visit and press send) por favor, llene antes de cada visita y pulse enviar
Checklist for Medicare Annual Wellness Visit
Controlled med contract
Cough/cold/sinus infection
COVID-19 Patient Screening Questionnaire
COVID-19 poner en pantalla
COVID-19 QUESTIONNAIRE
COVID-19 SCREENER
Depresión
Employment form
Espanol vacuna COVID-19
Flu
History - Please fill out prior to your visit. For 2nd visit and after, please update
New patient form
New pt Spanish
OB/GYN ANNUAL INTAKE
Patient Health Questionnaire - Depression Screening
Patient/Health Care Provider E-mail/Texting Consent
Reason for your next office visit
Record request
Referral request (requests are processed in 5 working business days) If urgent request needed, please call office to pick up btw 12 noon at 4 pm
Refill request
Spanish New Patient
Telehealth Consent
Telephone or message Consultation (for Clinic patients only)
Video conference for patients
VITALS
COVID-19 poner en pantalla
Nombre
Tus Síntomas
SÍNTOMAS SISTÉMICOS O PELIGROSOS
Falta de aire o problemas para respirar
-- Please Select --
Sí
No
Síntomas sistémicos o peligrosos
Dolor abdominal
Dolor en el pecho
Fatiga extrema o sensación de malestar
Sarpullido
Sonidos raros al inhalar o exhalar
Pérdida de peso no intencional
Orinar una vez o menos en las últimas 24 horas
Vómito o náusea severa
Ninguno de los anteriores
Poder completar actividades diarias
-- Please Select --
Sí
Apenas
No
Gravedad de la disena
-- Please Select --
Muy leve
Moderada
Severa
Factores que exacerban la disnea
Tos
Recostarse
Caminar
Hacer un esfuerzo
Hablar
Otro
Ninguno de los anteriores
Gravedad del dolor abdominal
-- Please Select --
Leve
Moderado
Grave
Número de episodios de vómito en las últimas 48 horas
-- Please Select --
Ninguna
Una o dos
Tres o más veces
El vómito es siempre después de toser
-- Please Select --
Sí
No
Poder retener fluidos
Sí
Más o menos
De ningún modo
Idas al baño desde ayer
-- Please Select --
0
De 1 a 2
De 3 a 4
5 o más
Última ida al baño
-- Please Select --
Ayer
Hace 2 días
Hace 3 días o más
CURSO DE LOS SÍNTOMAS
Duración del padecimiento actual (días)
-- Please Select --
Menos de 1
De 1 a 2
De 3 a 4
De 5 a 6
De 7 a 9
De 10 a 14
De 15 a 21
Más de 21
Gravedad actual de los síntomas en comparación con la gravedad inicial
-- Please Select --
Mejor
Peor
Sin cambio
Ha tenido tos durante el padecimiento
-- Please Select --
Sí
No
Ha sentido fiebre o escalofríos
-- Please Select --
Sí
No
Síntomas
Dolor corporal
Diarrea
Dolor, presión u obstrucción de oído
Fatiga
Dolor de cabeza
Ojos rojos o con comezón
Pérdida del olfato
Pérdida del gusto
Náusea
Escurrimiento nasal
Sinusitis
Estornudos
Dolor de garganta
Nariz congestionada o taponeada
Resuello
Ninguno de los anteriores
Gravedad del dolor en el pecho
-- Please Select --
Leve
Moderado
Grave
Características del dolor en el pecho
He tenido este tipo de dolor antes con tos, gripe e influenza
Creo que este dolor es a causa de mi corazón
Me duele el pecho incluso si no estoy tosiendo
Presionarme el pecho donde me duele hace que el dolor empeore
El dolor comenzó antes, o cuando no tenía tos
El dolor empeora al realizar un esfuerzo (por ejemplo: caminar una cuadra o subir por las escaleras)
Cuando respiro hondo, me duele mucho y me impide inhalar por completo
Ninguno de los anteriores
Seguir experimentando fiebres y escalofríos
-- Please Select --
Fiebres
Escalofríos
Ambos
Ninguno
Temblores incontrolables con escalofríos
-- Please Select --
Sí
No
Toma de temperatura con un termómetro
-- Please Select --
Sí
No
Tipo de termómetro utilizado
-- Please Select --
Boca
Oído
Frente
Otro
Temperatura actual
-- Please Select --
Menor a 96.8F
De 96.8 a 100.3F
De 100.4 a 102.1F
Arriba de 102.1F
Temperatura inicial muy baja; segundo intento
-- Please Select --
Menor a 96.8F
De 96.8 a 100.3F
De 100.4 a 102.1F
Arriba de 102.1F
Cambio en la tos desde el comienzo
-- Please Select --
Empeorado
Mejorado
Sin cambios
Ya no estoy tosiendo
Frecuencia de la tos
-- Please Select --
Constantemente
cada 10 a 15 minutos
Cada hora o algo así
Rara vez
Tos con flema
-- Please Select --
Sí, con mucha
Sí, con una poca
No, es tos seca
Características de la flema
Clara
Espumosa o con burbujas
Verde
Roja o color bronce
Blanca
Amarilla
Otra
Cantidad de hemoptisis
-- Please Select --
Algunos hilos
La sangre es más de la mitad o hay coágulos
Todo es sangre o coágulos
Ya se vacunó contra el COVID-19
*
Sí
No
No estoy seguro
Cuál vacuna contra el COVID-19
-- Please Select --
La vacuna de Moderna mRNA-1273
La vacuna de Pfizer-BioNTech COVID-19
Otra
No estoy seguro
Número de dosis de la vacuna contra el COVID-19 recibidas
-- Please Select --
Una
Dos
Más de dos
No estoy seguro
Cuándo recibió la primera dosis de la vacuna contra el COVID-19
Hace menos de 7 días
Desde hace 7 a 14 días
Desde hace 15 a 21 días
Hace más de 21 días
No estoy seguro
Cuándo recibió la segunda dosis de la vacuna contra el COVID-19
Hace menos de 7 días
Desde hace 7 a 14 días
Desde hace 15 a 21 días
Hace más de 21 días
No estoy seguro
Se vacunó contra la influenza este año
-- Please Select --
Sí
No
HISTORIAL SOCIAL
Contactos recientes (previos a 14 días) que han dado positivo a COVID-19
-- Please Select --
Sí
No
No estoy seguro
Descripción de los contactos recientes con COVID-19
Contactos enfermos recientes
-- Please Select --
Sí
No
Descripción de contactos enfermos recientes
Fuma cigarrillos u otra forma de tabaco
-- Please Select --
Sí
No
Ha viajado fuera de tu estado en las últimas tres semanas
-- Please Select --
Sí
No
Tipo de viaje en las últimas tres semanas
-- Please Select --
Dentro de los Estados Unidos
Otros países
Detalles de viajes al extranjero
Historial Médico
TRATAMIENTOS TOMADOS
Tomó tratamientos para sus síntomas actuales
-- Please Select --
Sí
No
Qué tratamientos
Acetaminofén (Tylenol)
Albuterol en inhalador
Amoxicilina (Moxatag)
Amoxicilina-clavulanato (Augmentin)
Azitromicina (Zithromax, Z-Pak)
Benzonatato (Tessalon)
Cetirizina (Zyrtec)
Desloratadina (Clarinex)
Dextrometorfano (Robitussin)
Difenhidramina (Benadryl)
Doxiciclina
Fexofenadina (Allegra)
Guaifenesina (Mucinex)
Ibuprofeno (Advil)
Levocetirizina (Xyzal)
Levofloxacina (Levaquin)
Loratadina (Claritin)
Naproxeno (Aleve)
Oseltamivir (Tamiflu)
Prednisona
Pseudoefedrina (Sudafed)
Tabletas de zinc
Otros
HISTORIAL MÉDICO
Tiene una enfermedad inmunosupresora
-- Please Select --
Sí
No
No estoy seguro
Enfermedades
Asma
Cáncer
EPOC
Fibrosis quística
Diabetes
Enfisema
Enfermedades cardiovasculares
Presión arterial alta (hipertensión)
Colesterol alto
VIH
Insuficiencia renal
Trasplante de órganos
Derrame cerebral o ataque isquémico transitorio (AIT)
Otro
Ninguno de los anteriores
HISTORIAL FEMENINO
Embarazada o con planes de
-- Please Select --
Embarazada
Embarazo planeado
No
Trimestre
-- Please Select --
Primero
Segundo
Tercero
Momento en que se planea el embarazo
-- Please Select --
Lo estoy intentando actualmente
En los próximos meses
En algún momento de este año
El próximo año o después
Lactancia materna
-- Please Select --
Sí
No
CUALQUIER OTRA COSA
Algo más que el paciente quisiera compartir
* Required field
Submit Form
