Por favor, introduzca su nombre seguido de su apellido.
Por favor, introduzca la altura en pies y deje un espacio, luego indique la altura en pulgadas.
Otros médicos a los que está viendo actualmente. Por favor, incluya el nombre y la información de contacto.
ALERGIAS
Por favor, escriba "Ninguno", si no es alérgico a ningún medicamento.
Por favor, enumere cualquier alergia a alimentos, ropa, látex, mascotas, abejas, etc. en esta sección.
Medicamentos Actuales
Por favor, indique todos los medicamentos recetados actuales, incluyendo la dosis. No escriba ninguno si no hay medicamentos actuales.
Por favor, enumere todos los medicamentos sin prescripción
Por favor, enumere todos los suplementos/vitaminas que está tomando actualmente
Problemas Médicos Actuales
Por favor, marque la casilla apropiada para el problema médico o diagnóstico actualmente activo.
Por favor, seleccione todo lo que aplique.
Por favor, seleccione todo lo que corresponda. Si selecciona otro, por favor escriba el problema médico seguidamente.
Por favor, seleccione todo lo que corresponda. Si selecciona otro, por favor escriba el problema médico seguidamente.
Por favor, seleccione todo lo que corresponda. Si selecciona otro, por favor escriba el problema médico seguidamente.
Por favor, seleccione todo lo que corresponda. Si selecciona otro, por favor escriba el problema médico seguidamente.
Por favor, seleccione todo lo que corresponda. Si selecciona otro, por favor escriba el problema médico seguidamente.
Por favor, seleccione todo lo que corresponda. Si selecciona otro, por favor escriba el problema médico seguidamente.
Por favor, seleccione todo lo que corresponda. Si selecciona otro, por favor escriba el problema médico seguidamente.
Por favor, seleccione todo lo que corresponda. Si selecciona otro, por favor escriba el problema médico seguidamente.
Por favor, seleccione todo lo que corresponda. Si selecciona otro, por favor escriba el problema médico seguidamente.
Por favor, seleccione todo lo que corresponda. Si selecciona otro, por favor escriba el problema médico seguidamente.
Por favor, enumere cualquier problema médico actual que no esté incluido en las listas anteriores. Por favor, indique también si actualmente tiene cáncer.
Problemas Médicos Anteriores
Indique los antecedentes de problemas médicos anteriores.
Otros problemas médicos del pasado que ya no están activos
Por favor, indique el tipo de cáncer e indique si está en remisión o resuelto completamente
Cirugías anteriores
Por favor, seleccione todo lo que corresponda.
Por favor, enumere las cirugías anteriores no mencionadas arriba e incluya las fechas aproximadas
Historia Médica Familiar
Por favor, seleccione todo lo que corresponda.
Por favor, enumere los miembros de la familia con la enfermedad correspondiente, es decir, abuela paterna, abuelo materno, madre, padre, hermanos. Por favor, también enumere otros antecedentes familiares relevantes no incluidos en la lista anterior.
Historia Ocupación/Social
Además de la ocupación, otras respuestas para este campo son estudiantes, jubilados, etc
Si es ex-fumador, ¿Cuándo dejó de fumar? Si actualmente fuma, ¿Qué productos y en qué cantidad los usa?
Por favor, incluya detalles adicionales sobre la cantidad de alcohol que consume en una semana y otros detalles que considere relevantes para su salud física y emocional.
Por favor, indique cualquier uso actual o pasado de drogas ilícitas, incluyendo la marihuana. Por favor, escriba ninguno, si no hay uso de drogas actual o pasado.
Por favor, seleccione todo lo que corresponda.
Elija el método que usted o su pareja utilice como método anticonceptivo. Puede seleccionar más de una opción.
Mantenimiento de la Salud & Medicina Preventiva
Por favor, escriba el nombre del médico seguido del mes y el año.
Por favor, escriba el nombre del médico seguido del mes y el año.
Por favor, escriba el nombre del médico seguido del mes y el año.
Por favor, seleccione todas las opciones que fueron revisadas/evaluadas en los últimos 12 meses.
Si se ha realizado un examen de los puntos mencionados anteriormente pero ha sido hace más de 12 meses, por favor escriba estos puntos y su mejor estimación de cuándo fueron revisados por última vez, Mes y Año preferiblemente
Por favor, indique su última vacuna contra el Tétano, la Gripe, la Neumonía, la Hepatitis B u otras vacunas que haya recibido (una por línea), seguido del Mes y Año aproximados.
OBJETIVOS DE SALUD
¿Cuáles son sus objetivos en materia de salud? Puede elegir más de uno
Nos autoriza para compartir su historia de éxito en nuestro sitio web. Por favor, seleccione Sí o No en el menú desplegable.
DETÉNGASE: Si está participando en un programa de Reversión de Enfermedades, Mi Mejor Plan de Salud u otro programa especializado con nosotros, NO complete la Revisión General del Estilo de Vida que aparece a continuación.
Revisión General del Estilo de Vida
Por favor, seleccione una opción de la lista anterior.
Por favor, seleccione el/los artículo(s) que mejor describa(n) su elección de alimentos
Por favor, seleccione todo lo que corresponda.
Por favor, seleccione todo lo que corresponda.
Por favor, seleccione todo lo que corresponda.
Por favor, indique el tipo y la cantidad de cafeína consumida en un día
Por favor, seleccione todo lo que corresponda
Por favor, seleccione todo lo que corresponda.
Proporcione detalles adicionales sobre el tipo de movimiento que realiza como parte del trabajo cotidiano y otras formas de ejercicio no mencionadas anteriormente. Indique también ¿cuántos minutos en una semana típica se mueve o hace ejercicio?
Por favor, seleccione todas las técnicas que utiliza para manejar el estrés
Por favor, seleccione todo lo que corresponda
Interés en realizar un CAMBIO POSITIVO
