Por favor, introduzca su nombre seguido de su apellido.
Por favor, indique el nombre de su farmacia preferida y el número de teléfono.
Información de Contacto
Por favor, introduzca su número de telefono.
Si este número celular es la mejor manera de contactarlo, por favor marque esta casilla. Si no, proporcione un número de teléfono alternativo.
Por favor, indique su correo electrónico.
Por favor, vuelva a introducir su correo electrónico
Por favor, introduzca su dirección completa.
Persona de contacto, en caso de emergencia.
Indique su relación con el contacto de emergencia.
El mejor numero de telefono para contactar a su contacto de emergencia.
Visitas /Sesiones Grupales
Entiendo que esto divulgará mi condición médica y otra información médica personal a otros miembros del grupo. Estoy de acuerdo en mantener confidencial toda la información que sea compartida en el grupo por otro(s) miembro(s) y no discutir dicha información fuera del grupo. Entiendo que no tengo que compartir ninguna información personal con el grupo o los proveedores de atención médica a menos que yo decida hacerlo.
Only if you selected yes on the above field then typing your name in this field will be equivalent to signing your name on a paper document and will indicate your consent to participate in group visits/sessions.
Política Financiera y otras Políticas Generales
Por la presente reconozco que he revisado y estoy de acuerdo con la Política Financiera y otras Políticas Generales de esta práctica disponibles en el sitio web en lifestyledocs.com. Autorizo a Embee Lifestyle Docs, PLLC a cargar en mi tarjeta de crédito los diversos servicios como se indica en la Política Financiera.
Escribir su nombre en este campo equivaldrá a firmar su nombre en un documento en papel. Por favor, firme en este campo sólo después de revisar el documento de Política Financiera y otras Políticas Generales.
Politica de la Privacidad
Por la presente reconozco que la Política de Privacidad de Embee Lifestyle Docs, PLLC se ha puesto a mi disposición para su revisión. He revisado la política de privacidad de esta práctica en el sitio web de Lifestyle Docs. Estoy consciente de que la Política de Privacidad para esta práctica puede cambiar de vez en cuando y que la copia actual de la Política de Privacidad está siempre disponible en el sitio web lifestyledocs.com.
Escribir su nombre en este campo equivaldrá a firmar su nombre en un documento en papel. Al firmar mi nombre en el cuadro anterior, reconozco que he revisado la Política de Privacidad de Embee Lifestyle Docs, PLLC.
