Por favor, introduzca su nombre seguido de su apellido.
Por favor, indique el nombre de su farmacia preferida y su número de teléfono.
Información de Contacto
Por favor, introduzca su teléfono móvil
Si este número celular es la mejor manera de contactarlo, por favor marque esta casilla. Si no, proporcione un número de teléfono alternativo
Por favor, indique su correo electrónico.
Por favor, vuelva a introducir su correo electrónico
Por favor, introduzca su dirección completa
Persona de contacto, en caso de emergencia
Indique su relación con el contacto de emergencia
El mejor número de teléfono para contactar a su contacto de emergencia
Información del Seguro
Por favor, indique si actualmente tiene seguro médico.
Introduzca el nombre de su compañía de seguros principal
Escriba el nombre de la persona con seguro secundario seguido de su número de seguro social
Por favor, indique su relación con la persona asegurada
Indique el Número de Grupo del Seguro Primario.
Introduzca el Número de Identificación del Seguro Primario
Si aplica, indique el Nombre del Seguro Secundario
Escriba el nombre de la persona con seguro secundario seguido de su número de seguro social
Introduzca su relación con la persona asegurada
Introduzca el número de grupo para el Seguro Secundario
Introduzca el Número de Identificación del Seguro Secundario
Consentimiento para el tratamiento
Por la presente autorizo a todo el personal médico asociado con Embee Lifestyle Docs a realizar el tratamiento que se considere necesario o aconsejable para mi condición. Entiendo que soy responsable de los pagos de las facturas incurridas.
NOTA: Escribir su nombre en la línea de firma abajo será equivalente a firmar un documento en papel.
Al escribir su nombre en este campo se indicará que da su consentimiento para el tratamiento como se describe anteriormente
Visitas /Sesiones Grupales
Entiendo que esto divulgará mi condición médica y otra información médica personal a otros miembros del grupo. Estoy de acuerdo en mantener confidencial toda la información que sea compartida en el grupo por otro(s) miembro(s) y no discutir dicha información fuera del grupo. Entiendo que no tengo que compartir ninguna información personal con el grupo o los proveedores de atención médica a menos que yo decida hacerlo.
Sólo si ha seleccionado "sí" en el campo anterior, el hecho de escribir su nombre en este campo equivaldrá a firmar su nombre en un documento en papel e indicará su consentimiento para participar en visitas/sesiones de grupo
Autorización de Divulgación de Información
Autorizo a todo el personal médico de Embee Lifestyle Docs a compartir mi PHI (información personal de salud), es decir, la información relativa a mi atención médica, resultados de pruebas, facturación y/o información contable a la compañía de seguros primaria y a la compañía de seguros secundaria, si la hubiera. Además, autorizo la divulgación de mi PHI a los siguientes individuos.
Individuos autorizados a tener acceso a mi PHI
Por favor, incluya el nombre y el apellido, seguido de la relación con usted. Si no desea dar acceso a ninguna otra persona, por favor, escriba Ninguno.
Escribir su nombre en este campo equivaldrá a firmar su nombre en un documento en papel e indicará su consentimiento para que se divulgue su información médica a las personas mencionadas anteriormente.
Autorización del Seguro & Medicare
Por la presente autorizo la divulgación de la información necesaria para presentar una reclamación a mi compañía de seguros y asignar los beneficios a Embee Lifestyle Docs y/o al médico indicado en la reclamación. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier balance no cubierto por mi compañía de seguros.
Escribir su nombre aquí indica su consentimiento para asignar beneficios a Embee Lifestyle Docs de su compañía de seguros. <br/>NOTA: Escribir su nombre en la línea de firma abajo será equivalente a firmar un documento en papel.
Por la presente autorizo que en mi nombre se haga el pago de los beneficios de Medicare a Embee Lifestyle Docs por cualquier servicio que se me proporcione. Por la presente autorizo la divulgación de información médica a los Centros de Medicare y Medicaid y a sus agentes de cualquier información necesaria para determinar cualquier beneficio o prestaciones pagaderas por los servicios relacionados pagaderos. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier saldo no cubierto por Medicare.
Escribir su nombre aquí indica su consentimiento para asignar beneficios a Embee Lifestyle Docs de Medicare. NOTA: Escribir su nombre en la línea de firma será equivalente a firmar un documento en papel.
Política Financiera y otras Políticas Generales
Por la presente reconozco que he revisado y estoy de acuerdo con la Política Financiera y otras Políticas Generales de esta práctica disponibles en el sitio web en lifestyledocs.com. Autorizo a Embee Lifestyle Docs, PLLC a cargar en mi tarjeta de crédito los diversos servicios como se indica en la Política Financiera.
Escribir su nombre en este campo equivaldrá a firmar su nombre en un documento en papel. Por favor, firme en este campo sólo después de revisar el documento de Política Financiera y otras Políticas Generales.
Política de Privacidad
Por la presente reconozco que la Política de Privacidad de Embee Lifestyle Docs, PLLC se ha puesto a mi disposición para su revisión. He revisado la política de privacidad de esta práctica en el sitio web de Lifestyle Docs. Estoy consciente de que la Política de Privacidad para esta práctica puede cambiar de vez en cuando y que la copia actual de la Política de Privacidad está siempre disponible en el sitio web lifestyledocs.com.
Escribir su nombre en este campo equivaldrá a firmar su nombre en un documento en papel. Al firmar mi nombre en el cuadro anterior, reconozco que he revisado la Política de Privacidad de Embee Lifestyle Docs, PLLC.
