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Available Forms

Registro de Nuevo Paciente

NUEVO REGISTRO DE PACIENTE

Información para el paciente

Apellido, Primer, MI
 
 

Información demográfica

Si el paciente aún no está en la escuela, escriba "N / A"
 
 

Información del tutor

Madre, padre, tutor legal, padre adoptivo, etc.
Escriba "N / A" si no tiene un número de seguro social
Si es diferente de la dirección del paciente
Si es diferente del teléfono de la casa del paciente
 
 
Escriba "N / A" si solo un guardián
Madre, padre, tutor legal, padre adoptivo, etc.

Escriba "N / A" si solo un guardián
Escriba "N / A" si no tiene un número de seguro social
Escriba "N / A" si solo un guardián
Si es diferente de la dirección del paciente
Si es diferente del teléfono de la casa del paciente
Escriba "N / A" si solo un guardián
Escriba "N / A" si solo un guardián
Escriba "N / A" si solo un guardián
 
 
Si es Otro, llene los espacios en blanco a continuación
 
 

Información del seguro

Si el seguro está pendiente, escriba el nombre del seguro que tendrá el paciente.
Type 'N/A" if no group number has been assigned
Escriba "N / A" si solo un guardián
Si no hay un número de proveedor, indique el número de servicio al cliente

Complete la siguiente sección utilizando la información de los suscriptores para el seguro primario.

 
 
Si no hay un número de proveedor, indique el número de servicio al cliente

Complete la siguiente sección utilizando la información de los suscriptores para el seguro secundario.

 
 

Ayúdanos a programar tu primera cita ...

Las condiciones preexistentes pueden incluir, entre otras: asma, convulsiones, trastornos del desarrollo o fisiológicos, como el TDAH, la depresión o la ansiedad.

En caso afirmativo, enumere a continuación
En caso afirmativo, por favor traiga una copia en papel a la primera cita.

Después de enviar su registro, regrese a la página del nuevo paciente para completar el Formulario de divulgación de registros médicos (si corresponde).

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