M.T. Curry Inc

Renuncia de Auto-Pago (Self Pay Waiver)

Se le otorga esta exención porque solicitó que su visita al médico de hoy se codifique como "pago por cuenta propia" y que usted recibir un "descuento de auto-pago". Se ofrece un descuento de auto-pago a los pacientes que deciden pagar por los servicios recibidos en su totalidad en la fecha de servicio y que no están presentando la reclamación a una compañía de seguros. Has elegido pagar por ti mismo los servicios de hoy porque(Seleccione uno) (You are being provided this waiver because you have requested that your doctor visit today be coded as ?self-pay? and that you receive a ?self-pay discount.? A self-pay discount is offered to patients who elect to pay for the services received in full on the date of service and who are not submitting the claim to an insurance carrier. You have elected to self-pay for today?s services because (select one):)

Queremos que sepa qué esperar para que pueda tomar una decisión informada. Para lograr esto, al firmar a continuación, acepta lo siguiente: (We want you to know what to expect so that you can make an informed decision. In order to accomplish this, by signing below you are agreeing to the following:)

? Todas las tarifas de pago por cuenta propia deben pagarse en la fecha en que se presten los servicios. (? All fees for self-pay are to be paid on the date services are rendered.)

? El monto del pago por cuenta propia cubre solo los servicios prestados por el médico y no cubre los costos incurridos por servicios auxiliares como laboratorios, pruebas o cualquier atención adicional que pueda ser necesaria si las circunstancias sugieren alguna variación de lo normal durante la evaluación del médico. Recibirá una factura separada del departamento de facturación de M. T. Curry Pediatrics por esos servicios no cubiertos. (? The self-pay amount covers only the services provided by the physician and does not cover costs incurred for any ancillary services such as labs, testing or any additional care that may become necessary if circumstances suggest any variations from normal during the physician?s assessment. You will receive a separate bill from the M. T. Curry Pediatrics billing department for those non-covered services.)

? Si tiene un seguro u otro tipo de cobertura, los servicios recibidos hoy que están incluidos en el descuento de ?pago por cuenta propia? probablemente no serán reembolsados por su aseguradora o aplicados a su deducible. Es posible que desee discutir esto con su compañía de seguros antes de aceptar pagar por usted mismo. (? If you have insurance or other types of coverage, services received today that are included in the ?self-pay? discount will not likely be reimbursed by your carrier or applied to your deductible. You may want to discuss this with your insurance carrier before agreeing to be self-pay.)

? Si obtiene un seguro retroactivo después de haber pagado usted mismo, será su responsabilidad presentar cualquier reclamo preexistente con dicha compañía de seguros y no es elegible para el reembolso a través de M. T. Curry Pediatrics por los pagos realizados. (? If you obtain retroactive insurance after you have self-paid it will be your responsibility to file any pre-existing claim with said insurance company and you are not eligible for reimbursement through M. T. Curry Pediatrics for any payments made.)

Al firmar a continuación, reconoce que ha leído y comprendido lo anterior y que se le ha dado la oportunidad de hacer preguntas. (By signing below, you acknowledge that you have read and understand the above and have been given the opportunity to ask questions.)