ACTUALIZACIÓN DEMOGRÁFICA Y FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO
Estimado paciente
Cuando cumpla 18 años, buscar atención médica es una nueva responsabilidad. Una vez que se convierte en un adulto legal, sus padres o tutores legales ya no se consideran sus representantes legales. Según la ley estatal y las reglamentaciones federales HIPAA, puede dar su consentimiento para su propia atención médica y controlar sus propios registros e información médica. Si bien lo alentamos a que continúe discutiendo cualquier problema de salud o inquietud con sus padres o tutores legales y que continúe buscando su consejo, con ciertas excepciones limitadas, ya no podemos compartir ninguna información médica sobre usted con sus padres o cualquier otra persona. , sin tu autorización. Esto significa que usted es responsable de su atención médica y tendrá que llamar para sus propias citas según sea necesario.
COSAS QUE SABER
De conformidad con la Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad de la Información de Salud (HIPAA), el acceso a sus registros médicos y cualquier discusión sobre su salud se limita a usted y a los que autoriza. Si desea que sus padres o tutores legales hablen sobre su salud en su nombre, debe proporcionar una autorización por escrito de HIPAA. Este formulario se llama Autorización para usar y divulgar información de salud y está disponible para usted a continuación.
M. T. Curry Pediatrics continuará brindándole atención médica hasta que cumpla 22 años. En ese momento, podemos ayudarlo a hacer una transición sin problemas de la atención pediátrica a la medicina para adultos.
Cuando llame para una cita, deberá informarle a la recepcionista por qué necesita ver al médico (proporcionando la descripción más honesta de por qué necesita que lo atiendan para que se programe el momento adecuado) y cuándo necesita la cita.
Es posible que sus padres acudan a la cita con usted, pero deberá registrarse y firmar usted mismo la documentación requerida. Algunos de los formularios que se le pueden solicitar que complete y firme se utilizan para actualizar su información de contacto, informarle sobre su responsabilidad financiera y dar su consentimiento para el tratamiento médico.
Tiene derecho a recibir información sobre su atención y tratamiento médicos. También tiene derecho a rechazar el tratamiento médico, si lo desea.
FORMULARIOS REQUERIDOS
Actualización de datos demográficos y formulario de consentimiento:
Este formulario es necesario para que podamos actualizar su información de contacto para que podamos comunicarnos con usted directamente y nos dé su consentimiento para tratarlo como paciente.
Autorización para usar y divulgar información de salud:
Este formulario debe completarse solo si desea otorgar a sus padres o cualquier otro acceso individual
a sus registros médicos Si no tenemos la autorización, M. T. Curry Pediatrics NO PODRÁ divulgar su información médica.
Políticas financieras y de oficina:
Este formulario describe nuestra práctica y políticas financieras. Al firmar este formulario, usted reconoce que es responsable de cumplir con sus citas y de cualquier pago que deba realizarse en nuestra oficina.
Información del paciente
Nombre del paciente
Segundo nombre del paciente (tipo N/A) si no hay segundo nombre
Apellido del paciente
Si no tiene un Número de Seguro Social, escriba "N/A"
Información Demográfica
Si no estás en la escuela, escribe N / A
CONSENTIMIENTO PARA USAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN DE SALUD
Las regulaciones federales requieren que esta oficina informe a nuestros pacientes sobre el uso de su información de salud de acuerdo con la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud de 1996 (HIPAA).
Entiendo que, como parte de mi atención médica, M. T. Curry Pediatrics origina y mantiene registros en papel y / o electrónicos que describen mi historial médico, síntomas, exámenes, resultados de pruebas, diagnósticos, tratamientos y cualquier plan de atención o tratamiento futuro. Entiendo que esta autorización permanecerá vigente hasta que sea revocada por escrito.
Entiendo que esta información sirve como: Una base para planificar mi cuidado y tratamiento, Un medio de comunicación entre los profesionales de la salud que contribuyen a mi cuidado, Una fuente de información para aplicar mi diagnóstico y tratamientos a mi factura, Un medio por el cual un tercero puede verificar que se hayan realizado los servicios que se me facturaron.
Entiendo y se me ha proporcionado acceso a un Aviso de prácticas de privacidad que proporciona una descripción más completa de los usos y divulgaciones de la información. Este aviso se encuentra en nuestro sitio web www.currypeds.com y en todas las áreas de espera a plena vista.
Entiendo que tengo los siguientes derechos y privilegios: El derecho a revisar el Aviso de prácticas de privacidad antes de firmar este consentimiento, permitir el tratamiento o realizar el pago de los servicios prestados y el derecho a una copia impresa del Aviso de prácticas de privacidad. El derecho a objetar el uso de mi información de salud para fines de directorio. El derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. El derecho a inspeccionar y copiar. El derecho a modificar o complementar El derecho a una contabilidad de las divulgaciones.
Autorizo a M. T. Curry Pediatrics y su personal a discutir mi información médica de la siguiente manera, con las personas indicadas a continuación.
Seleccione todas las categorías que permitiría compartir con las partes mencionadas.
Escriba N/A si esto no aplica
Escriba N/A si esto no aplica
Enter Today's Date if this does not apply
Madre, padre, tutor legal, padre adoptivo, etc.<br/><br/>Escriba N / A si esto no aplica
Escriba N/A si esto no aplica
Escriba N/A si esto no aplica
Type Today's Date if this does not apply
Madre, padre, tutor legal, padre adoptivo, etc.<br/><br/>Escriba N / A si esto no aplica
Comprendo que, como parte del tratamiento, pago u operaciones de atención médica de M. T. Curry Pediatrics, puede ser necesario divulgar mi información médica protegida a otra entidad. Por la presente, doy mi consentimiento para dicha divulgación para estos usos permitidos. Por la presente, también doy mi consentimiento para tales divulgaciones por fax.
Si es otro, complete los espacios en blanco a continuación
Información de la Aseguranza
Si tiene seguro pendiente, escriba el nombre del seguro que tendrá el paciente.
Escriba 'N/A "si no se ha asignado ningún número de grupo
Si no hay un número de proveedor, indique el número de servicio al cliente
Complete la siguiente sección con la información de suscriptores para el seguro primario.
Si no tiene un Número de Seguro Social, escriba "N/A"
Escriba 'N/A "si no se ha asignado ningún número de grupo
Si no hay un número de proveedor, indique el número de servicio al cliente
Complete la siguiente sección utilizando la información de suscriptores para el seguro secundario.
Consentimiento al Tratamiento
Este consentimiento nos proporciona su permiso para realizar los exámenes médicos, las pruebas y el tratamiento necesarios en
tu niño. El consentimiento seguirá siendo completamente efectivo hasta que sea revocado por escrito. Tiene derecho en cualquier momento a
descontinuar servicios. Tiene derecho a discutir el plan de tratamiento con el médico de su hijo sobre el propósito,
Riesgos y beneficios potenciales de cualquier prueba, laboratorio o inmunización ordenada para su hijo.
Al firmar a continuación, certifica que ha leído y comprende completamente las declaraciones anteriores y da su consentimiento total y
voluntariamente a sus contenidos.
Nombre y Apellido
Consentimiento para Dejar Mensajes
En cumplimiento de las leyes HIPPA y para proteger mejor la privacidad de su familia, M. T. Curry Pediatrics necesita consentimiento para dejar mensajes de voz y enviar mensajes de texto seguros con respecto a los resultados de las pruebas de su hijo / hijos, citas, referencias o información de facturación / seguro. Firmando
al final de esta sección, usted le da permiso a M. T. Curry Pediatrics para enviar o dejar mensajes detallados en cualquiera de los números de teléfono que ha indicado en el Registro del paciente.
Si hay números en los que no le gustaría que enviemos un mensaje, informe a nuestro personal y actualizarán su información de contacto.
Nombre y Apellido
OFICINA Y POLÍTICAS FINANCIERAS
Obligación Financiera
Todos los copagos, deducibles y servicios no cubiertos según lo determine el plan de seguro del paciente son responsabilidad del (de los) garante (s). Los copagos se deben al momento del check-in, independientemente de quién acompañe al paciente a su cita. Si no tiene el copago o no ha venido preparado para pagar los saldos vencidos, la cita del paciente puede reprogramarse para un momento posterior (excepto en el caso de una emergencia médica) para que se pueda cumplir con la obligación financiera. Si el plan de seguro requiere un PCP (médico de atención primaria), solicitamos que el médico del paciente en M. T. Curry Pediatrics esté designado en su seguro.
Nombre y Apellido
Verificación de Pago
Traiga la información de seguro actual del paciente y la tarjeta de crédito / débito / HSA / tarjeta de gastos flexibles con usted a cada visita. Si su seguro cambia, notifíquenos antes de la cita para que podamos hacer los cambios apropiados para ayudarlo a recibir sus beneficios de seguro. M. T. Curry INC no facturará retroactivamente ningún reclamo por pólizas de seguro nuevas o existentes que no se presentaron antes de la prestación de los servicios. Intentamos verificar su seguro dos (2) días hábiles antes de su visita, y nuevamente en la mañana de la cita. Si no podemos confirmar la cobertura de seguro activa antes de la hora programada para la cita, tendrá dos opciones: 1) Pagar la visita de su bolsillo. 2) Reprograme para otro día cuando haya tenido la oportunidad de contactar a su seguro. Para las citas del mismo día, verificaremos la elegibilidad cuando se haga la cita. Cuando vence el saldo, recibirá un estado de cuenta por correo postal o correo electrónico. Si el saldo no se paga dentro de los 30 días, se enviará un estado de cuenta vencida como cortesía. Si el saldo no se paga dentro de los 60 días, las cuentas se enviarán a cobros con intereses. Los garantes serán responsables del pago de todos los honorarios de abogados, honorarios de agencias de cobro o cualquier otro cargo asociado con el cobro de cualquier saldo pendiente para incluir saldos de capital pendientes, intereses, recargos, costos judiciales y tarifas de presentación, gastos de envío y manejo, o tarifas de mensajería. Aceptamos efectivo, cheques, MasterCard, VISA y Discover Card. Hay una tarifa por cualquier cheque devuelto.
Al marcar la casilla a continuación y proporcionar su firma electrónica, confirma que comprende y acepta estos términos.
Nombre y Apellido
Llegadas Tardías y Citas Perdidas
Le pedimos que llegue 15 minutos antes de su cita. Si llega más de 15 minutos tarde, es posible que deba reprogramarse. Confirmamos las citas con 2 días hábiles de anticipación y solicitamos un aviso de cancelación de 24 horas. Llame a nuestra oficina lo antes posible si no puede asistir a una cita. Las citas perdidas o las citas que se cancelan sin previo aviso de 24 horas generarán una tarifa de $ 25.00 por no presentarse.
Si una familia tiene un patrón de citas perdidas repetidas o cancelaciones de último minuto, se les puede pedir que abandonen la práctica.
Al marcar la casilla a continuación y proporcionar su firma electrónica, confirma que comprende y acepta estos términos.
Nombre y Apellido
Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA: según lo exigen las normas de privacidad promulgadas de conformidad con la Ley de responsabilidad y portabilidad del seguro médico de 1996 (HIPAA)
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVISE CUIDADOSAMENTE.
Este Aviso de prácticas de privacidad describe cómo podemos usar y divulgar su información de salud protegida (PHI)
para llevar a cabo tratamientos, pagos u operaciones de atención médica (TPO) y para otros fines que están permitidos o requerido por la ley. También describe sus derechos para acceder y controlar su información de salud protegida. "Información de salud protegida "es información sobre usted, incluida información demográfica, que puede identificarlo y que
se relaciona con su estado o salud física o mental pasada, presente o futura y servicios de atención médica relacionados.
Usos y divulgaciones de información de salud protegida: Su información de salud protegida puede ser utilizada y
divulgado por nuestra organización, nuestro personal de oficina y otros fuera de nuestra oficina que están involucrados en su atención y
tratamiento con el fin de proporcionarle servicios de atención médica, para pagar sus facturas de atención médica, para apoyar el
funcionamiento de la organización y cualquier otro uso requerido por la ley.
Tratamiento: Utilizaremos y divulgaremos su información de salud protegida para proporcionar, coordinar o administrar su
atención médica y cualquier servicio relacionado. Esto incluye la coordinación o gestión de su atención médica con un
tercero. Por ejemplo, divulgamos su información de salud protegida, según sea necesario, una salud en el hogar
agencia que le brinda atención. Por ejemplo, su información de salud protegida puede ser protegida a un médico.
a quien lo han derivado para tratar de que el médico tenga la información necesaria para diagnosticar o tratar.
Pago: Su información de salud protegida se usará, según sea necesario, para obtener el pago de su atención médica.
servicios. Por ejemplo, obtener la aprobación para la cobertura de equipos o suministros puede requerir que su
la información de salud protegida se divulgará al plan de salud para obtener la aprobación de la cobertura.
Operaciones de atención médica: podemos usar o divulgar, según sea necesario, su información de salud protegida para respaldar
Las actividades comerciales de nuestra organización. Estas actividades incluyen, pero no se limitan a, evaluación de calidad
actividades, actividades de revisión de empleados, actividades de acreditación y realización u organización de otros negocios
ocupaciones. Por ejemplo, podemos divulgar su información de salud protegida a agencias de acreditación como parte de un
Encuesta de acreditación. También podemos llamarlo por su nombre mientras se encuentre en nuestras instalaciones. Podemos usar o divulgar su
información de salud protegida, según sea necesario, para contactarlo y verificar el estado de su equipo.
Podemos usar o divulgar su información de salud protegida en las siguientes situaciones sin su
autorización: según lo exija la ley, problemas de salud pública según lo exija la ley, enfermedades transmisibles, salud
Supervisión, abuso o negligencia, requisitos de la Administración de Drogas y Alimentos, procedimientos legales, cumplimiento de la ley,
Actividad criminal, reclusos, actividad militar, seguridad nacional e indemnización laboral. Usos requeridos y
Divulgaciones: según la ley, debemos divulgarle información a usted y cuando así lo requiera el Secretario del
Departamento de Salud y Servicios Humanos para investigar o determinar nuestro cumplimiento con los requisitos de
Sección 164.500.
Otros usos y divulgaciones permitidos y requeridos se realizarán solo con su consentimiento, autorización o
Oportunidad para objetar, a menos que lo exija la ley.
Puede revocar esta autorización, en cualquier momento, por escrito, excepto en la medida en que su médico o este
La organización ha tomado una medida basándose en el uso o divulgación indicados en la autorización.
Sus derechos: lo siguiente es una declaración de sus derechos con respecto a su información de salud protegida.
Tiene derecho a inspeccionar y copiar su información de salud protegida. Bajo la ley federal, sin embargo, usted no puede inspeccionar ni copiar los siguientes registros; notas de psicoterapia; información compilada con anticipación razonable
de, o uso en, una acción o procedimiento civil, penal o administrativo, y la información de salud protegida que es
sujeto a la ley que prohíbe el acceso a información de salud protegida.
Tiene derecho a solicitar una restricción de su información de salud protegida. Esto significa que puede pedirnos no usar o divulgar cualquier parte de su información de salud protegida para fines de tratamiento, pago o
operaciones de salud. También puede solicitar que no se divulgue ninguna parte de su información de salud protegida
a familiares o amigos que puedan estar involucrados en su atención o para fines de notificación como se describe en este
Aviso de prácticas de privacidad. Su solicitud debe indicar la restricción específica solicitada y a quién desea
restricción para aplicar.
Nuestra organización no está obligada a aceptar una restricción que usted pueda solicitar. Si nuestra organización cree que está en
su mejor interés para permitir el uso y divulgación de su información de salud protegida, su salud protegida
La información no será restringida. Luego tiene derecho a utilizar otro profesional de la salud.
Tiene derecho a solicitar que le enviemos comunicaciones confidenciales por medios alternativos o en un
ubicación alternativa Tiene derecho a obtener una copia impresa de este aviso, previa solicitud, incluso si usted
acordó aceptar este aviso alternativamente, por ejemplo, electrónicamente.
Es posible que tenga derecho a que nuestra organización modifique su información de salud protegida. Si negamos tu
solicitud de enmienda, tiene derecho a presentar una declaración de desacuerdo con nosotros y podemos preparar un
refutación de su declaración y le proporcionará una copia de dicha refutación.
Tiene derecho a recibir un informe de ciertas divulgaciones que hayamos hecho, en su caso, de su información de salud protegida.
Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de este aviso y le informaremos por correo sobre cualquier cambio. Entonces tienes
el derecho a objetar o retirarse según lo dispuesto en este aviso.
Quejas: puede presentar una queja ante nosotros o ante el Secretario de Salud y Servicios Humanos si considera que su privacidad
los derechos han sido violados por nosotros. Puede presentar una queja con nosotros notificando a nuestro contacto de privacidad de su
queja. No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja.
La ley nos exige mantener la privacidad y proporcionar a las personas este aviso de nuestras obligaciones legales y
prácticas de privacidad con respecto a la información de salud protegida, si tiene alguna pregunta sobre o
objeciones a este formulario, solicite hablar con nuestro Vicepresidente en persona o por teléfono al 757-547-5851.
Las empresas asociadas con las que podemos hacer negocios, como un servicio de respuesta o servicio de entrega, es solo dada información suficiente para brindarle el servicio necesario. No se proporciona información médica.
Agradecemos sus comentarios: no dude en llamarnos si tiene alguna pregunta sobre cómo protegemos su
intimidad. Nuestro objetivo siempre es brindarle servicios de la más alta calidad.
Nombre y Apellido
¡Ayúdanos a hacer tu cita!
Escriba N / A si el paciente no tiene condiciones preexistentes.
Escriba N / A si nunca ha tomado medicamentos recetados.
Traiga a su cita una identificación o pasaporte válido, tarjeta (s) de seguro, botellas de recetas y cualquier registro médico que tenga. Los pacientes sin una forma de identificación válida no recibirán ningún servicio.
Regrese a currypeds.com> Home para completar el formulario de divulgación de registros médicos si es un Paciente Nuevo.
