M.T. Curry Inc - Publicforms

Available Forms

12 Month Wellness Exam 12 Month Wellness Exam Spanish 18 Month Wellness Exam 18 Month Wellness Exam Spanish 24 Month Wellness Exam 24 Month Wellness Exam Spanish 3-21 Year Wellness Exam 3-21 Year Wellness Exam Spanish ACT 12 years and older ACT 12 years and older Spanish ACT 4 to 11 years ACT 4 to 11 years Spanish ADHD Agreement ADHD Agreement Spanish Adult ADHD Self-Report Scale Adult ADHD Self-Report Scale Spanish Conner's Pediatric Conner's Pediatric Spanish COVID-19 Screening English COVID-19 Screening Spanish 2 Family Medical History Family Medical History Spanish Flu Quest 2020 Flu Quest 2020 Spanish HIPAA 18yr HIPAA 18yr Spanish Interview & Lunch Rep COVID-19 Screening New Patient Registration New Patient Registration Spanish Newborn Insurance Waiver Newborn Insurance Waiver Spanish PHQ-9 and GAD (Patient Health Questionnaire and General Anxiety Disorder) PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) Spanish Records Request Personal Use Records Request Personal Use Spanish Records Request Prior Doctor Records Request Prior Doctor Spanish Self Pay Waiver Self Pay Waiver Spanish Telehealth Agreement Update Demographics Returned Mail Vanderbilt - Parent Well Child Waiver Well Child Waiver Spanish

PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) Spanish

Nombre del Paciente *

Nombre y aplellido

Fecha de Nacimiento *

Fecha *

Poco interés o placer en hacer las cosas. *

2. Sentirse deprimido, deprimido o desesperado. *

3. Problemas para conciliar el sueño o quedarse dormido, o dormir demasiado *

4. Sentirse cansado o tener poca energía *

5. Falta de apetito o comer en exceso *

6. Sentirse mal contigo mismo, o que eres un fracaso o que te has decepcionado a ti mismo o a tu familia *

7. Problemas para concentrarse en cosas, como leer el periódico o mirar televisión *

8. Moverse o hablar tan lentamente que otras personas podrían haberlo notado. O lo contrario: estar tan inquieto o inquieto que te has estado moviendo mucho más de lo habitual *

9. Thoughts that you would be better off dead, or of hurting yourself *

Si respondió que sí a CUALQUIER PROBLEMA, ¿qué tan difícil le han hecho estos problemas para que haga su trabajo, se ocupe de las cosas en casa o se lleve bien con otras personas? *

Si respondió no a todos los problemas, seleccione no aplicable

* Required field