(AUTORIZACIÓN PARA UTILIZAR O DIVULGAR INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA: DIVULGACIÓN DE REGISTROS MÉDICOS A PADRES O TUTORES.) AUTHORIZATION TO USE OR DISCLOSE PROTECTED HEALTH INFORMATION: MEDICAL RECORD RELEASE TO PARENT OR GUARDIAN
Nombre y Apellido
Fecha de Nacimiento del Paciente (Patient Date of Birth)
Escriba SU NOMBRE si es mayor de 18 años y lo solicita. (Type YOUR NAME if your are over 18 and requesting for yourself. )
Para notificarle la finalización de su solicitud (To notify you of the completion of your request)
Entiendo que cualquier divulgación de información de salud conlleva la posibilidad de una nueva divulgación no autorizada y la información puede no estar protegida por las normas federales de privacidad. (I understand that any disclosure of health information carries with it the potential for an unauthorized re-disclosure and the information may not be protected by federal privacy rules.)
Entiendo que hay un cargo por obtener los registros de mi hijo de $ 0.50 / página para las primeras 50 páginas y $ 0.25 / página para todas las páginas adicionales. (I understand that there is a charge for obtaining my child?s records of $0.50/page for the first 50 pages and $0.25/page for all additional pages.)
Entiendo que tengo el derecho de revocar esta Autorización en cualquier momento, excepto en la medida en que se haya tomado acción en respuesta a esta autorización, mediante notificación por escrito de revocación a la práctica en la dirección indicada anteriormente. También entiendo que la revocación no se aplicará a mi compañía de seguros cuando la ley le otorgue a mi aseguradora el derecho de impugnar un reclamo bajo mi póliza. (I understand that I have the right to revoke this Authorization at any time, except to the extent action has been taken in response to this authorization, by giving written notice of revocation to the practice at the address noted above. I also understand that the revocation will not apply to my insurance company when the law provides my insurer with the right to contest a claim under my policy.)
La revocación por escrito debe ser legible e incluir el nombre y la fecha de nacimiento de la persona, la fecha en que la revocación entrará en vigencia, una descripción de la información de salud cubierta por la revocación, la persona / entidad ya no está autorizada para recibir información, la firma de la persona con autoridad legal para la autorización / revocación y, si no es el individuo, una descripción de su autoridad legal para la autorización / revocación y su número de teléfono. (The written revocation must be legible and include the name and date of birth of the individual, the date the revocation is to go into effect, a description of the health information covered by the revocation, the person/entity no longer authorized to the receive the information, the signature of the person with legal authority for authorization/revocation, and if not the individual, a description of their legal authority for authorization/revocation, and their phone number.)
Entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización y que mi negativa a firmar no afectará mi capacidad de obtener tratamiento, pago o mi elegibilidad para recibir beneficios.
(I understand that I may refuse to sign this authorization and that my refusal to sign will not affect my ability to obtain treatment, payment, or my eligibility for benefits.)
Nombre y Apellido (First & Last Name)
A menos que se revoque por escrito, esta autorización vencerá dos años después de la fecha de la firma. (Unless otherwise revoked in writing, this authorization will expire two years from the signature date.)
