AUTORIZACION PARA USAR O DIVULGAR INFORMACION DE SALUD PROTEGIDA: COMUNICADO DE REGISTRO MÉDICO (AUTHORIZATION TO USE OR DISCLOSE PROTECTED HEALTH INFORMATION: MEDICAL RECORD RELEASE)
Por favor, complete la siguiente información sobre el consultorio de su médico anterior
(Please fill out the following information about the PRIOR DOCTOR'S OFFICE)
Número de teléfono del médico anterior
Número de fax del médico anterior
Información del paciente (Patient Information)
Nombre y Apellido
Fecha de Nacimiento del paciente
Revelar a (Disclose To)
Solicitamos que todos los registros médicos se envíen en formato HL7 vía correo electrónico a la dirección del PCP seleccionado a continuación. (We ask that all medical records be sent in HL7 format VIA email to the address of the PCP selected below.)
Si el correo electrónico no es una opción, envíe los registros por fax al 888-371-4920 o por correo al 513 Baylor Ct. - Chesapeake, VA 23320 (If email is not an option, please fax records to 888-371-4920 or mail to 513 Baylor Ct. ? Chesapeake, VA 23320)
Entiendo que cualquier divulgación de información de salud conlleva la posibilidad de una nueva divulgación no autorizada y la información puede no estar protegida por las normas federales de privacidad.
Entiendo que tengo el derecho de revocar esta Autorización en cualquier momento, excepto en la medida en que se hayan tomado medidas en respuesta a esta autorización, mediante notificación por escrito de revocación a la práctica en la dirección indicada anteriormente. También entiendo que la revocación no se aplicará a mi compañía de seguros cuando la ley le otorgue a mi aseguradora el derecho de impugnar un reclamo bajo mi póliza.
(La revocación por escrito debe ser legible e incluir el nombre y la fecha de nacimiento del individuo, la fecha en que la revocación entrará en vigencia, una descripción de la información de salud cubierta por la revocación, la persona / entidad ya no está autorizada para recibir la información, la firma de la persona con autoridad legal para la autorización / revocación y, si no es el individuo, una descripción de su autoridad legal para la autorización / revocación y su número de teléfono).
Entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización y que mi negativa a firmar no afectará mi capacidad de obtener tratamiento, pago o mi elegibilidad para recibir beneficios.
(I understand that any disclosure of health information carries with it the potential for an unauthorized re-disclosure and the information may not be protected by federal privacy rules.
I understand that I have the right to revoke this Authorization at any time, except to the extent action has been taken in response to this authorization, by giving written notice of revocation to the practice at the address noted above. I also understand that the revocation will not apply to my insurance company when the law provides my insurer with the right to contest a claim under my policy. (The written revocation must be legible and include the name and date of birth of the individual, the date the revocation is to go into effect, a description of the health information covered by the revocation, the person/entity no longer authorized to the receive the information, the signature of the person with legal authority for authorization/revocation, and if not the individual, a description of their legal authority for authorization/revocation, and their phone number.)
I understand that I may refuse to sign this authorization and that my refusal to sign will not affect my ability to obtain treatment, payment, or my eligibility for benefits.
I certify that I am the patient or legal guardian with the authority to authorize disclosure of this individual?s protected health information.)
Nombre y Apellido
A menos que se revoque por escrito, esta autorización vencerá dos años después de la fecha de la firma.
(Unless otherwise revoked in writing, this authorization will expire two years from the signature date)
