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Nombre del Paciente *

Fecha de Nacimiento *

Fecha *

Responda las siguientes preguntas y califíquese en cada uno de los criterios que se muestran.

PARTE A

1. ¿Con qué frecuencia tiene problemas para concluir los detalles finales de un proyecto, una vez que se han realizado las partes difíciles? *

2. ¿Con qué frecuencia tiene dificultades para ordenar las cosas cuando tiene que hacer una tarea que requiere organización? *

3. ¿Con qué frecuencia tiene problemas para recordar citas u obligaciones? *

4. Cuando tiene una tarea que requiere mucha reflexión, ¿con qué frecuencia evita o retrasa el inicio? *

5. ¿Con qué frecuencia se inquieta o se retuerce con las manos o los pies cuando tiene que sentarse durante mucho tiempo? *

6. ¿Con qué frecuencia se siente demasiado activo y obligado a hacer cosas, como si fuera conducido por un motor? *

PARTE B

7. ¿Con qué frecuencia cometes errores descuidados cuando tienes que trabajar en un proyecto aburrido o difícil? *

8. ¿Con qué frecuencia tiene dificultades para mantener su atención cuando está haciendo un trabajo aburrido o repetitivo? *

9. ¿Con qué frecuencia tiene dificultades para concentrarse en lo que la gente le dice, incluso cuando le están hablando directamente? *

10. ¿Con qué frecuencia extravía o tiene dificultades para encontrar cosas en casa o en el trabajo? *

11. ¿Con qué frecuencia te distrae la actividad o el ruido que te rodea? *

12. ¿Con qué frecuencia deja su asiento en reuniones u otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado? *

13. ¿Con qué frecuencia te sientes inquieto o inquieto? *

14. ¿Con qué frecuencia tienes dificultades para relajarte y relajarte cuando tienes tiempo para ti? *

15. ¿Con qué frecuencia te encuentras hablando demasiado cuando estás en situaciones sociales? *

16. Cuando estás en una conversación, ¿con qué frecuencia terminas las oraciones de las personas con las que estás hablando, antes de que puedan terminarlas ellos mismos? *

17. ¿Con qué frecuencia tiene dificultades para esperar su turno en situaciones en las que se requiere tomar turnos? *

18. ¿Con qué frecuencia interrumpes a otros cuando están ocupados? *

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