M.T. Curry Inc

Visita del Niño Sano (Well Child Visit)

Nobre del Paciente * Fecha de Nacimiento * Fecha *

M. T. Curry Pediatrics 733 Volvo Parkway, Suite 200 Chesapeake, VA 23320 Cada niño y familia es único; por lo tanto, las recomendaciones para la atención de salud pediátrica preventiva son diseñados para el cuidado de niños que reciben una crianza competente, no tienen manifestaciones de ningún Problemas de salud importantes, y están creciendo y desarrollándose de manera satisfactoria. (Each child and family is unique; therefore, recommendations for Preventative Pediatric Health Care are designed for the care of children who are receiving competent parenting, have no manifestations of any important health problems, and are growing and developing in a satisfactory fashion.)

Visitas adicionales pueden ser necesarias si las circunstancias sugieren variaciones de lo normal. Si estos Las variaciones ocurren durante mi visita y se abordan fuera del alcance de Well-Child. Pautas de salud, puede incurrir en cargos adicionales. Estas preocupaciones pueden incluir, pero no se limitan a, Procedimientos, recomendaciones, tratamientos y / o consultas de afecciones médicas. (Additional visits may become necessary if circumstances suggest variations from normal. If these variations do occur during my visit and are addressed outside the scope of the Well-Child comprehensive health guidelines, I may incur additional charges. These concerns may include, but are not limited to, procedures, recommendations, treatments and/or consultations of medical conditions.)

Si las partes de mi visita de niño sano y / o examen físico no están cubiertas por mi seguro compañía, entiendo que seré responsable de cualquier cargo no cubierto, incluidos los copagos, Deducibles, coseguros y tarifas por servicios no cubiertos. Los servicios no cubiertos incluyen, pero no son Limitado a, exámenes de la vista, audición, exámenes de desarrollo, etc. (If portions of my Well Child visit and/or physical examination are not covered by my insurance company, I understand that I will be responsible for any charges not covered, including copayments, deductibles, co-insurance and fees for non-covered services. These non-covered services include, but are not limited to, vision, hearing tests, developmental screenings, etc.)

Aunque el departamento de facturación proporcionará asistencia con cualquier procesamiento de seguro, es mi responsabilidad (padre / garante) de comprender los beneficios y la cobertura de mi seguro. (Although the billing department will provide assistance with any insurance processing, it is my responsibility (parent/guarantor) responsibility to understand my insurance benefits and coverage.)

He leído el documento anterior y entiendo mi responsabilidad financiera y adjunto mi firma como Reconocimiento de este entendimiento. Certifico que soy el paciente, el padre o tutor legal del paciente y tener la autoridad para firmar esta renuncia. * Firma del Padre/Garante (Guarantor Signature) * Fecha (Today's Date) *

M-CHAT: Evaluación del Desarollo de Niños en Edad de Caminar

Por favor conteste acerca de como su niño (a) es usualmente. Por favor trata de contestar cada pregunta. Si el comportamiento de su niño no ocurre con frecuencia, conteste como si no lo hiciera. (Please answer these questions about your child. Keep in mind how your child usually behaves. If you have seen your child do the behavior a few times, but he or she does not usually do it, then please answer no.)

1. Si usted señala algo al otro lado de la habitación, ¿su hijo/a lo mira? (POR EJEMPLO, Si usted señala a un juguete, un peluche o un animal, ¿su hijo/a lo mira?) (1. If you point at something across the room, does your child look at it? (FOR EXAMPLE, if you point at a toy or an animal, does your child look at the toy or animal?)) * 2. ¿Alguna vez se ha preguntado si su hijo/a es sordo/a? ( 2. Have you ever wondered if your child might be deaf?) * 3. ¿Su hijo/a juega juegos de fantasía o imaginación? (POR EJEMPLO, ?hace como que? bebe de una taza vacía, habla por teléfono o da de comer a una muñeca o peluche,?) ( 3. Does your child play pretend or make-believe? (FOR EXAMPLE, pretend to drink from an empty cup, pretend to talk on a phone, or pretend to feed a doll or stuffed animal?)) * 4. ¿A su hijo le gusta subirse a cosas? (POR EJEMPLO, a una silla, escaleras, o tobogán,?) 4. Does your child like climbing on things? (FOR EXAMPLE, furniture, playground equipment, or stairs)) * 5. ¿Hace su hijo/a movimientos inusuales con sus dedos cerca de sus ojos? (POR EJEMPLO, mueve sus dedos cerca de sus ojos de manera inusual?) (5. Does your child make unusual finger movements near his or her eyes? (FOR EXAMPLE, does your child wiggle his or her fingers close to his or her eyes?)) * 6. ¿Su hijo/a señala con un dedo cuando quiere pedir algo o pedir ayuda? (POR EJEMPLO, señala un juguete o algo de comer que está fuera de su alcance?) (6. Does your child point with one finger to ask for something or to get help? (FOR EXAMPLE, pointing to a snack or toy that is out of reach)) * 7. Su hijo/a señala con un dedo cuando quiere mostrarle algo que le llama la atención? (POR EJEMPLO, señala un avión en el cielo o un camión muy grande en la calle) 7. Does your child point with one finger to show you something interesting? (FOR EXAMPLE, pointing to an airplane in the sky or a big truck in the road)) 8. ¿Su hijo/a se interesa en otros niños? (POR EJEMPLO, mira con atención a otros niños, les sonríe o se les acerca?) 8. Is your child interested in other children? (FOR EXAMPLE, does your child watch other children, smile at them, or go to them?)) * 9. ¿Su hijo/a le muestra cosas acercándolas o levantándolas para que usted las vea ? no para pedir ayuda sino solamente para compartirlas con usted? (POR EJEMPLO, le muestra una flor o un peluche o un coche de juguete) (9. Does your child show you things by bringing them to you or holding them up for you to see ? not to get help, but just to share? (FOR EXAMPLE, showing you a flower, a stuffed animal, or a toy truck)) * 10. ¿Su hijo/a responde cuando usted le llama por su nombre? (POR EJEMPLO, se vuelve, habla o balbucea, o deja de hacer lo que estaba haciendo para mirarle?) (10. Does your child respond when you call his or her name? (FOR EXAMPLE, does he or she look up, talk or babble, or stop what he or she is doing when you call his or her name?)) * 11. ¿Cuándo usted sonríe a su hijo/a, él o ella también le sonríe? (11. When you smile at your child, does he or she smile back at you?) * 12. ¿Le molestan a su hijo/a ruidos cotidianos? (POR EJEMPLO, la aspiradora o la música, incluso cuando está no está excesivamente alta?) (12. Does your child get upset by everyday noises? (FOR EXAMPLE, does your child scream or cry to noise such as a vacuum cleaner or loud music?)) * 13. ¿Su hijo/a camina solo? (13. Does your child walk?) * 14. ¿Su hijo/a le mira a los ojos cuando usted le habla, juega con él o ella, o lo viste? (14. Does your child look you in the eye when you are talking to him or her, playing with him or her, or dressing him or her?) * 15. ¿Su hijo/a imita sus movimientos? (POR EJEMPLO, decir adiós con la mano, aplaudir o algún ruido gracioso que usted haga?) (15. Does your child try to copy what you do? (FOR EXAMPLE, wave bye-bye, clap, or make a funny noise when you do)) * 16. Si usted se gira a ver algo, ¿su hijo/a trata de mirar hacia lo que usted está mirando? (16. If you turn your head to look at something, does your child look around to see what you are looking at?) * 17. ¿Su hijo/a intenta que usted le mire/preste atención? (POR EJEMPLO, busca que usted le haga un cumplido, o le dice ?mira? ó "mírame") (17. Does your child try to get you to watch him or her? (FOR EXAMPLE, does your child look at you for praise, or say ?look? or ?watch me??)) * 18. ¿Su hijo/a le entiende cuando usted le dice que haga algo? (POR EJEMPLO, si usted no hace gestos, ¿su hijo/a entiende ?pon el libro encima de la silla? o ?tráeme la manta??) (18. Does your child understand when you tell him or her to do something? (FOR EXAMPLE, if you don?t point, can your child understand ?put the book on the chair? or ?bring me the blanket??)) * 19. Si algo nuevo pasa, ¿su hijo/a le mira para ver como usted reacciona al respecto? (POR EJEMPLO, si oye un ruido extraño o ve un juguete nuevo, ¿se gira a ver su cara?) (19. If something new happens, does your child look at your face to see how you feel about it? (FOR EXAMPLE, if he or she hears a strange or funny noise, or sees a new toy, will he or she look at your face?)) * 20. Le gustan a su hijo/a los juegos de movimiento? (POR EJEMPLO, le gusta que le balancee, o que le haga ?el caballito? sentándole en sus rodillas) (20. Does your child like movement activities? (FOR EXAMPLE, being swung or bounced on your knee)) * ¿Hay alguna preocupación adicional para el paciente hoy? *

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