M.T. Curry Inc

Nombre del Paciente * Fecha de Nacimiento *

Como proveedor de atención primaria de su hijo, su salud y seguridad son importantes para nosotros. Responda el siguiente cuestionario con sinceridad. Saber que puede estar en riesgo nos ayudará a garantizar la seguridad de nuestros otros pacientes y personal. Tenga en cuenta que nuestra oficina no está equipada con el equipo necesario para probar o tratar el coronavirus. (As your child?s Primary Care Provider their health and safety is important to us. Please answer the following questionnaire honestly. Knowing that you may be at risk will help us to ensure the safety of our other patients and staff. Please be aware that our office is not outfitted with the required equipment to test for or treat the Coronavirus.)

1. En los últimos 14 días, ¿el paciente ha tenido fiebre (temperatura de 100,4 o más) o se ha sentido acalorado o con fiebre? (1. In the past 14 days has the patient had a fever (temperature of 100.4 or higher) or felt hot or feverish?) * 2. ¿Ha experimentado el paciente alguno de los siguientes síntomas: (marque todos los que correspondan) (2. Has the patient experienced any of the following symptoms: (check all that apply)) * 3. En los últimos 14 días, ¿ha experimentado el paciente algún síntoma similar a la gripe, como malestar estomacal, dolor de cabeza o fatiga? (3. In the past 14 days has the patient experienced any flu-like symptoms such as upset stomach, headache or fatigue?) 4. ¿Ha entrado usted o alguien en su hogar en contacto con una persona positiva confirmada para COVID-19 (Coronavirus)? (4. Have you or anyone in your household come into contact with a confirmed COVID-19 (Coronavirus) positive individual ?) * 4a. ¿Si sí, cuándo? (If YES, when?) 5. ¿En los últimos 14 días se le ha hecho al paciente pruebas de COVID-19? (In the past 14 days has the patient been tested for COVID-19?) * 5a. Si la respuesta es SÍ, ¿cuándo fueron probados? (If YES, when were they tested?) 5b. Si la respuesta es SÍ, ¿dónde fueron probados? (If YES, where were they tested?) 6. ¿Usted o alguien de su hogar ha sido puesto en cuarentena debido a un caso sospechoso de COVID-19 o exposición a alguien con COVID-19? (5. Have you or anyone in your household been quarantined due to a suspected case of COVID-19 or exposure to someone with COVID-19?) * 6a. En caso afirmativo, ¿cuándo terminaron la cuarentena? (If YES, when did they finish quarantine?)

Entiendo que lo mejor para el paciente es proporcionar información veraz y precisa sobre esta exención para garantizar que el personal de pediatría y los pacientes de M. T. Curry puedan tomar las medidas necesarias para prevenir la propagación del COVID-19. (I understand that it is in the best interest of the patient for me to provide true and accurate information on this waiver to ensure that M. T. Curry pediatrics staff and patients may take the necessary steps to prevent the spread of COVID-19.

Entiendo que si la información que proporciono en esta exención es falsa y / o el paciente ha sido infectado con COVID-19, resultará en el despido inmediato de mi hijo / yo de M. T. Curry Pediatrics. (I understand that should the information I provide on this waiver be false and/or the patient has been infected with COVID-19 that it will result in the immediate dismissal of myself/my child from M. T. Curry Pediatrics.)

Acepto que la información anterior es verdadera y precisa. (I agree that the above information is true and accurate.) * Firma del paciente / tutor (Patient/Guardian Signature) * Fecha (Today's Date) *

Se REQUIEREN máscaras para todos los huéspedes mayores de 3 años. Por favor tenga puesta su máscara antes de ingresar a nuestras oficinas. Las mascarillas NO DEBEN QUITARSE en ningún momento a menos que sea para el examen. (Masks are REQUIRED for all guests 3 years and older. Please have your mask on prior to entering our offices. Masks SHOULD NOT BE REMOVED at any point unless for the purpose of examination.)

Revisado en Mayo de 2021