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COVID-19 Screening Spanish 2
Nombre y Apellido
 

Como proveedor de atención primaria de su hijo, su salud y seguridad son importantes para nosotros. Responda el siguiente cuestionario con sinceridad. Saber que puede estar en riesgo nos ayudará a garantizar la seguridad de nuestros otros pacientes y personal. Tenga en cuenta que nuestra oficina no está equipada con el equipo necesario para probar o tratar el coronavirus. (As your child?s Primary Care Provider their health and safety is important to us. Please answer the following questionnaire honestly. Knowing that you may be at risk will help us to ensure the safety of our other patients and staff. Please be aware that our office is not outfitted with the required equipment to test for or treat the Coronavirus.)

 
Fecha aproximada en que estuvo expuesto (Approximate date you were exposed)
Fecha en que finalizó la cuarentena (Date quarantine ended)
 

Entiendo que lo mejor para el paciente es proporcionar información veraz y precisa sobre esta exención para garantizar que el personal de pediatría y los pacientes de M. T. Curry puedan tomar las medidas necesarias para prevenir la propagación del COVID-19. (I understand that it is in the best interest of the patient for me to provide true and accurate information on this waiver to ensure that M. T. Curry pediatrics staff and patients may take the necessary steps to prevent the spread of COVID-19.

Entiendo que si la información que proporciono en esta exención es falsa y / o el paciente ha sido infectado con COVID-19, resultará en el despido inmediato de mi hijo / yo de M. T. Curry Pediatrics. (I understand that should the information I provide on this waiver be false and/or the patient has been infected with COVID-19 that it will result in the immediate dismissal of myself/my child from M. T. Curry Pediatrics.)

 
Nombre y Apellido

Se REQUIEREN máscaras para todos los huéspedes mayores de 3 años. Por favor tenga puesta su máscara antes de ingresar a nuestras oficinas. Las mascarillas NO DEBEN QUITARSE en ningún momento a menos que sea para el examen. (Masks are REQUIRED for all guests 3 years and older. Please have your mask on prior to entering our offices. Masks SHOULD NOT BE REMOVED at any point unless for the purpose of examination.)

Revisado en octubre de 2020

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