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ACT 4 to 11 years Spanish

Nombre del Paciente *

Nombre y apellido

Fecha de Nacimiento *

Fecha de nacimiento del paciente

Fecha *

Padre o tutor: La prueba de control del asma infantil * es una forma de ayudar al proveedor de atención médica de su hijo a determinar si los síntomas de asma de su hijo están bien controlados. Prueba de control del asma infantil para niños de 4 a 11 años Realice esta prueba con su hijo (de 4 a 11 años). Comparta los resultados con el proveedor de atención médica de su hijo. Paso 1: Haga que su hijo responda las primeras cuatro preguntas (1 a 4). Si su hijo necesita ayuda, usted puede ayudar, pero deje que su hijo elija la respuesta. Paso 2: Responda las últimas tres preguntas (5 a 7) por su cuenta. No permita que las respuestas de su hijo influyan en las suyas. No hay respuestas correctas o incorrectas.

Haga que su hijo complete estas preguntas.

1. ¿Cómo está tu asma hoy? *

2. ¿Qué tan problemática es tu asma cuando corres, haces ejercicio o practicas algún deporte? *

3. ¿Tienes tos debido a tu asma? *

4. ¿Te despiertas durante la noche debido a tu asma? *

Por favor conteste usted las siguientes preguntas.

5. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántos días tuvo su niño/a síntomas de asma durante el día? *

6. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántos días tuvo su niño/a respiración sibilante (un silbido en el pecho) durante el día debido al asma? *

7. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántos días se despertó su niño/a durante la noche debido al asma? *

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