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3-21 Year Wellness Exam Spanish

Visita del Niño Sano (Well Child Visit)

Nombre y Apellido
Fecha de Nacimiento del Paciente
 

M. T. Curry Pediatrics 733 Volvo Parkway, Suite 200 Chesapeake, VA 23320 Cada niño y familia es único; por lo tanto, las recomendaciones para la atención de salud pediátrica preventiva son diseñados para el cuidado de niños que reciben una crianza competente, no tienen manifestaciones de ningún Problemas de salud importantes, y están creciendo y desarrollándose de manera satisfactoria. (Each child and family is unique; therefore, recommendations for Preventative Pediatric Health Care are designed for the care of children who are receiving competent parenting, have no manifestations of any important health problems, and are growing and developing in a satisfactory fashion.)

Visitas adicionales pueden ser necesarias si las circunstancias sugieren variaciones de lo normal. Si estos Las variaciones ocurren durante mi visita y se abordan fuera del alcance de Well-Child. Pautas de salud, puede incurrir en cargos adicionales. Estas preocupaciones pueden incluir, pero no se limitan a, Procedimientos, recomendaciones, tratamientos y / o consultas de afecciones médicas. (Additional visits may become necessary if circumstances suggest variations from normal. If these variations do occur during my visit and are addressed outside the scope of the Well-Child comprehensive health guidelines, I may incur additional charges. These concerns may include, but are not limited to, procedures, recommendations, treatments and/or consultations of medical conditions.)

Si las partes de mi visita de niño sano y / o examen físico no están cubiertas por mi seguro compañía, entiendo que seré responsable de cualquier cargo no cubierto, incluidos los copagos, Deducibles, coseguros y tarifas por servicios no cubiertos. Los servicios no cubiertos incluyen, pero no son Limitado a, exámenes de la vista, audición, exámenes de desarrollo, etc. (If portions of my Well Child visit and/or physical examination are not covered by my insurance company, I understand that I will be responsible for any charges not covered, including copayments, deductibles, co-insurance and fees for non-covered services. These non-covered services include, but are not limited to, vision, hearing tests, developmental screenings, etc.)

Aunque el departamento de facturación proporcionará asistencia con cualquier procesamiento de seguro, es mi responsabilidad (padre / garante) de comprender los beneficios y la cobertura de mi seguro. (Although the billing department will provide assistance with any insurance processing, it is my responsibility (parent/guarantor) responsibility to understand my insurance benefits and coverage.)

 
(I have read the above document and understand my financial responsibility and hereby affix my signature as acknowledgement of this understanding. I certify that I am the patient, the patient's parent or legal guardian and have the authority to sign this waiver.)
Nombre y Apellido
 
 

Historial Medico Familiar (Family Medical History)

 

Porfavor marque todas las que aplican a su familia: (Please check all that apply to your family?s medical history:)

 

TB (Tuberculosis) Cuestionario de Detección (TB Screening Questionnaire)

 

Marque "Sí" o "NO" al lado de cada pregunta. (Please choose YES or NO)

 
 
 
Tenga en cuenta que podemos cambiar su cita de un examen de bienestar si el paciente está enfermo o tiene inquietudes múltiples o graves.

Escriba N / A si no hay preocupaciones adicionales

Gracias por completar este formulario. (Thank you for completing this form.)

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